別記様式（第４関係）
陸前高田市母子健診等費用助成金申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　陸前高田市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　  被接種者との続柄

このことについて、陸前高田市母子健診等費用助成金交付要綱第４第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
記　
※太枠内をご記入ください。
被接種者氏    名	
	
被接種者生年月日	

被接種者住    所	
	
被接種者電話番号	

申請額	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

＜内訳＞	

予防接種名	
接種料金	
助成額	

円	
円	

円	
円	

円	
円	

円	
円	

振　込　先	
	
銀行・信用金庫・
農協・ゆうちょ	

本　店　・　支　店	

フリガナ	

口　座　名　義	

普　通　・　当　座	

	

	

（Ａ４）