指定地域密着型サービス(指定地域密着型介護予防サービス)指定申請関係様式について

更新日:2022年07月27日

 陸前高田市指定地域密着型サービス(指定地域密着型介護予防サービス)に関する申請様式等は次のとおりです。
 新規指定の申請については、予めご相談いただき、事業開始の3ヶ月前までに申請書を提出くださいますようお願いいたします。

1 地域密着型サービス事業者の指定関係様式について

  1. 事業者指定申請書(様式第1号)
    (別紙1から別紙9までありますので、サービス種類に応じて、必要な別紙を添付してください。)
    1. 必要な添付書類
      1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
      2. 夜間対応型訪問介護
      3. 地域密着型通所介護
      4. 認知症対応型通所介護(介護予防認知症対応型通所介護)
      5. 小規模多機能型居宅介護(介護予防小規模多機能型居宅介護)
      6. 認知症対応型共同生活介護(介護予防認知症対応型共同生活介護)
      7. 地域密着型特定施設入居者生活介護
      8. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
      9. 看護小規模多機能型居宅介護
    2. 参考様式
      1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態(参考様式1)
      2. 兼務職員一覧(参考様式1-2)
      3. 管理者経歴書(参考様式2)
      4. 平面図(参考様式3)
      5. 居室面積一覧表(参考様式4)
      6. 設備・備品等一覧表(参考様式5)
      7. 委託先訪問介護事業所(参考様式6)
      8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)
      9. サービス提供実施単位一覧表(参考様式8)
      10. 78条の2誓約書(参考様式9-1)
      11. 78条の2・115条の12誓約書(参考様式9-2)
      12. 介護支援専門員番号(参考様式10)
      13. 運営推進会議の構成員(参考様式11)
      14. 介護・医療連携推進会議(参考様式12)
    3. 地域密着型サービス費の請求に関する事項
      1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
      2. 介護給付費に関する体制状況等一覧
      3. 添付書類一式
  2. 事業者変更届(様式第2号)
  3. 事業廃止(休止、再開)届(様式第3号)
    (廃止及び休止しようとするときは、1月前に届出をしてください。再開したときは、10日以内に届出をしてください。)
  4. 指定辞退届(様式第4号)
  5. 事業者指定更新申請書(様式第5号)

2 地域密着型サービス指定申請に係る留意点

 地域密着型サービスとは、原則、その市町村に住所のある被保険者のみが利用できるサービスです。次のような場合はご相談ください。

  1. 陸前高田市の地域密着型サービス事業所を市外の被保険者が利用する場合
    →被保険者の住所地市区町村に事業所指定申請が必要です。被保険者の住所地市区町村の介護保険担当課にご相談のうえ、福祉課介護係にもご連絡ください。
  2. 市外の地域密着型サービス事業所を陸前高田市の被保険者が利用する場合
    →陸前高田市に対して、事業所指定申請が必要です。福祉課介護係にご相談ください。

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 福祉課 介護係
電話:0192-54-2111
ファックス:0192-54-3888
郵便番号:029-2292
岩手県陸前高田市高田町字下和野100番地

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